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  • 異位性皮膚炎-藥膏治療
  • 馬偕醫院皮膚科 / 蔡逸群醫師
  • 當保濕劑的使用無法維持良好的皮膚狀態時,我們就需要外用藥膏治療了,
    這也是在照光治療與口服免疫調節劑前的最主要和最重要的治療。
     
    外用藥膏分成兩類
    1.   類固醇藥膏
    2.   局部免疫調節劑藥膏
     
    在2014年的異位性皮膚炎臨床治療指引中,特別指出,72.5%病人會害怕類固醇的副作用,24%的病人不會遵從醫囑使用藥膏,所以醫師必須教導病人認識類固醇,以避免因為害怕副作用而導致治療不完全 (undertreatment)。
     
     [類固醇藥膏簡介]
    1.   按照血管收縮的強度分成1~7級(強~弱),為避免大家眼花撩亂,我不附上超大的對照表,但你可以直接詢問醫師哪一條是哪個等級。
    2.   嚴重較厚的病灶使用強效等級,輕微的病灶使用弱效等級。
    3.   臉部、眼睛周圍、腋下、會陰部、陰囊等,較嫩且吸收好的皮膚,使用弱效等級。
    4.   乾燥的病灶使用油膏(ointment);潮濕的病灶使用乳霜(cream)。
    5.   一般用法都是早晚各一次,不過在部分特殊情況,可以減成一天一次。
    6.   異位性皮膚炎患者接受局部類固醇治療後,因為減少皮膚發炎,增加皮膚屏障,進而使得皮膚金黃色葡萄球菌的數量減少。
     
    [類固醇藥膏的治療策略]
    1.   嚴重的急性發作,有兩種做法,一個是使用強效的類固醇,快速壓制病灶之後再換成中弱效的類固醇藥膏;另一種是使用中效類固醇,再視情況調強或調弱。
    2.   不管選擇的是哪種策略,急性病患需要每天擦藥,一天兩次,直到病灶大幅進步而且變薄(嚴重時病灶常很厚),一般來說,需要幾周的時間。
    3.   以前認為,一旦症狀控制住了,就該停藥,不過現在已經有新的觀念了,預防性的使用,一周擦一到兩次於常常反覆發作處,可以減少發作次數及延長皮膚正常的時間 (proactive use)。
     
    [類固醇藥膏的副作用]
    1.   長期使用會造成的皮膚副作用:微血管擴張、紫斑、局部多毛、類似痘痘的病灶、皮膚變薄萎縮。
    2.   大部分在停用後會緩解,但是往往需要好幾個月的時間。
    3.   關於上面提到的預防性使用,根據研究,一周一到兩次的中效局部類固醇治療,追蹤40周後,並沒有出現皮膚的副作用。
    4.   沒有證據顯示使用局部類固醇會造成白內障或青光眼。
    5.   少數病患會出現過敏性接觸性皮膚炎,不一定是針對類固醇的成分,有時候是藥膏的基劑或是防腐劑。
    6.   使用強效或超強效類固醇於臉部、腋下、胯下等皮膚薄且吸收較好的地方,容易產生局部副作用和全身性的類固醇吸收。
     
     
    [局部免疫調節劑藥膏簡介]
    1.   屬於非類固醇的消炎藥膏,沒有類固醇會讓皮膚萎縮的副作用,可用來取代外用類固醇或減少類固醇的使用量,甚至可以恢復類固醇所造成的皮膚萎縮,價錢貴,10g藥膏約需台幣500~600元。
    2.   目前只有這三種藥膏:Tacrolimus 0.03% ointment, Tacrolimus 0.1% ointment (普特皮), Pimecrolimus 1% cream (醫立妥)。
    3.   仿單上的適應症:因為強度的關係,普特皮 0.03% ointment 和醫立妥適合處方給2歲以上的病患,而普特皮0.1% ointment 只能處方給15歲以上的病患。
    4.   但有臨床研究指出普特皮 0.03% ointment 和醫立妥相當安全,可以使用於兩歲以下的小朋友 (因為非仿單適應症,為off label use! 請諮詢您的醫師)。
    5.   醫立妥對於臉部、脖子甚至是眼皮病灶反應特別好。
    6.   普特皮0.1% ointment對於中重度的異位性皮膚炎的臉部病灶效果比第五級的類固醇(Cutivate)還好。
     
     
    [局部免疫調節劑藥膏的治療策略]
    1.   有四個最重要的使用時機,就是「局部類固醇治療無反應」、「使用於敏感部位(臉部、會陰部、胯下、腋下)」、「使用於已經有皮膚萎縮的地方」、「用來作為長期使用局部類固醇的替代治療」
    2.   一天兩次,每次使用量依病灶表面積有所不同,簡單的計算法是,一個指節的藥膏量,大約0.5公克,可以擦兩個手掌的大小(2%體表面積)。
     
    3.   預防性的使用(proactive use),每周兩到三次擦於常常反覆發作處,可以減少發作次數及延長皮膚正常的時間。
     
    [局部免疫調節劑藥膏的副作用]
    1.   最常見也是一定要事先提醒病人的就是一開始擦的時候,常常會有刺刺熱熱的不適感,病人才不會只擦一兩次就不喜歡擦了。另外也可以先擦點局部類固醇藥膏再擦普特皮或醫立妥,減少刺激性,等慢慢適應後,再單擦普特皮或醫立妥。
    2.   關於上面提到的預防性使用,根據研究,一周兩到三次擦於常常反覆發作處,追蹤一年後,並沒有出現明顯的副作用。
    3.   並沒有證據顯示會增加淋巴瘤的發生率及病毒疣的感染率。
     
     
     
    [參考文獻]  
    Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2014;71:116-32.
     
     
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