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  • 乾癬 (Psoriasis) (上)
  • 台大醫院皮膚部主治醫師 / 蔡呈芳醫師
  • 1. 前言:
    乾癬是一種慢性反覆發作的皮膚疾病,並不會傳染,具有特色而一般由臨床上即容易診斷。典型的皮膚表現為紅斑 (erythema) 及脫屑 (scaling) 分別代表血管及表皮被侵犯的反應,又稱為銀屑病。目前成因不明,但與眼免疫反應失調,引起自體發炎徵狀有關,目前並無普遍有效的根治方式,但初發患者在2-3年內約有1/3可進入長期緩轉乃至痊癒。乾癬是全球性的疾病,在美國侵犯2%的人口,在台灣雖並無正式盛行率的報告,但健保資料庫中,每年乾癬就診人數約為8萬人,男女的發生率是相等的。在任何年齡都可能出現乾癬,在臺大的統計男性平均出現於35.5歲,而女性為30.4歲。

    2. 乾癬成因:
    乾癬成因不明,除遺傳外,其他都只能算是乾癬的誘發或是惡化因素。
    (1) 遺傳:國外研究當中,有1/3的乾癬病人他們的親人也有乾癬。Hellgren發現乾癬病人的親人,比正常人的乾癬發生率高了三倍。雙親中有一人患有乾癬時,子女出現此病的機率為8.1%。當雙親二人都有乾癬時,子女的患病率增為41%。乾癬病人的基因型中以HLA-Cw6最確定相關。

    (2) 外傷:許多形式的傷害會促進乾癬在受傷處生成。約30到50%的病人有此Koebner現象,尤其在疾病活化期機率更高。有此現象的病人較可能早年發病,且常需要多種治療來控制病情。日曬雖然一般對乾癬有益,但過度曝曬到曬傷,也可能反而使乾癬惡化。

    (3) 感染:長久以來,感染就被認為可誘發乾癬的發病和惡化。急性滴狀乾癬常常出現在急性鏈球菌感染之後的1到2週。在急性滴狀乾癬病人中,有56到85%的病人可被偵測到這樣感染的證據。在其他型的乾癬,感染也常造成惡化。HIV-1的感染是另一個誘發因子,這些病人以二種形態來表現:一種是局部滴狀大斑塊狀乾癬,另一種是較廣泛的乾癬狀皮膚炎 (psoriasiform dermatitis)且 常伴有掌蹠角皮症。用zidovudine治療後,不只改善了HIV的感染,同時因直接影響角質細胞的增生也改善了乾癬,但目前對這種與HIV相關的乾癬,紫外線療法到底有益或有害,仍眾說紛紜。

    (4) 壓力:臨床上約有30到40%的病人,自覺壓力會使病情惡化,在小孩子此種現象更高達90%,因此放鬆情緒避免過度勞累對病情會有幫助。酒精常被認為會惡化病情,但此點其實並未被廣泛確認。

    (5) 解剖位置:某些部位特別容易發病,如:頭皮、肘及膝,其原因仍未明,可能與這些部位表皮增生速度較快有關。

    (6) 藥物:有些藥物易造成乾癬發病或惡化,如抗瘧藥|、鋰鹽、β-adrenergic blockers和ACEI等。

    (7) 內分泌:青春期及更年期女性發生率較高,而女性懷孕時常會改善,因此賀爾蒙對乾癬有一定影響。

    3.乾癬的臨床特徵:
    乾癬的皮膚病灶的形態相當多樣化,而所有皮膚都有產生乾癬的可能。

    乾癬的皮膚表現有四大特點:
    (1) 界限清楚而明顯; (2) 表面有鬆散的銀屑; (3) 在皮屑之下的皮膚為滑亮均質的紅斑; (4) 有Auspitz sign,也就是用機械性方式移去皮屑後在紅色表皮上出現小血滴,此外20%的病人會有Koebner's現象,就是皮膚受傷處會誘發乾癬形成。除皮膚外有相當比例的乾癬會造成關節疾患,也就是乾癬性關節病變,另外50%的病人手指甲及35%病人的腳趾甲會被侵犯,產生指甲凹陷、黃斑、嚴重變形,常被誤認為黴菌感染。

    臨床上乾癬主要可分為以下型態:
    (1) 尋常性乾癬:是最常見的,持續出現幾個月到幾年。最好發於手肘、膝蓋的伸側和頭皮 (尤其耳後)。有的小病灶會融合成大板塊,形成邊緣如地圖一般的地圖狀乾癬,有的形成戒指狀的環狀乾癬,有些病灶會出現在皮膚皺摺上,如:腋下、鼠蹊部和頸部,即所謂的反轉型乾癬,這種乾癬病灶表面不會脫屑而是光滑而界限銳利的紅斑。

    (2) 點滴狀乾癬:典型的表現為0.5到1.5公分直徑大小,好發於軀幹上部和四肢近端,此型多見於年輕成人,鏈球菌喉部感染常出現在滴狀乾癬之前。

    (3) 乾癬性紅皮症:為全身性的侵犯,可以突然全身紅斑來表現,或由慢性斑塊乾癬慢慢進展成全身性脫屑性紅斑。全身性膿疱型乾癬也可轉變成紅皮症此時膿疱減少或消失。

    (4) 全身膿疱型乾癬(von Zumbusch):這是種急性型乾癬,通常不伴隨其他型的乾癬。病發時多併有持續性發燒和突發性全身無菌性膿疱,較嚴重時膿疱會融合而成膿疱湖。

    (5) 局部膿疱型乾癬:此又分為2種變型,即掌蹠膿疱症,在掌心及腳底產生反覆的膿疱;以及連續性肢端皮膚炎,在指甲周圍化膿,甚至指甲破壞消失。

    4. 乾癬的診斷:

    乾癬一般可由臨床診斷,在可疑個案作病理切片可能有幫助,但可能引起局部切片處乾癬惡化。實驗室檢查是不具特異性的,除了全身膿疱型乾癬和乾癬性紅皮症之外,多數病人都無異常。較常見的異常包括尿酸上升、輕微貧血、負氮平衡、ESR上升,α2-macroglobulin, IgA增加,免疫複合體量增加。

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