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  • 甚麼是疥瘡?
  • 林祺彬皮膚科診所 / 林祺彬醫師
  • 前  言
    疥蟲(scabietic mite)侵犯人體皮膚,引起劇癢,造成丘疹(papule)、膿疱(pustule)、結節(nodule)、斑塊(plaque)或水疱(vesicle or bulla)等皮膚病灶,此皮膚疾病即為人所熟知的疥瘡(scabies)。疥瘡是一個很古老的疾病,在希臘、埃及、羅馬、中世紀歐洲就有類似的描述;文獻上有詳細記載是在十七世紀左右,由義大利的醫師與藥劑師所報告。疥瘡大多為流行性的案例,少數為偶發性的感染,較常發生在較為擁擠的環境(如:學校、精神醫療機構、安養院、監獄、軍隊)、戰爭、飢荒、免疫不全的患者,或部分飼養寵物的飼主身上。冬天較夏天有較多的疥瘡案例發生,主要因為冬天人們彼此有較多較頻繁的接觸。疥瘡到現在還常見的原因在於診斷較困難、治療不完全與環境控制措施不適當。

    什麼是疥蟲?
    感染人體造成疥瘡的疥蟲學名為Sarcoptes scabiei var. hominis(人疥癬蟲),屬於蛛形綱(Class Arachnida)、蜱蹣亞綱(Subclass Acari)、恙蟲目(Order Astigmata)、疥蹣科(Family Sarcoptidae)、疥蟲屬(Genus Sarcoptes)的一種節肢動物;蛛形綱動物與昆蟲有所不同,成蟲有四對足和附肢,身體分顎體和軀體,沒有翅膀或觸角。

    疥蟲蟲體很小,近似圓形或橢圓形,背面隆起呈乳白色,雌蟲長0.3~0.5mm,雄蟲長0.2~0.35mm。它的顎體螯肢似鉗狀,具小齒,有穿鑿組織的功能;它為絕對寄生,不吸食血液,在適當的宿主身上,分泌蛋白酶(protease)分解並嚙食宿主的表皮組織,做為食物的來源,並利用螯肢和足爪在表皮開鑿一條隧道。疥蟲在溫暖皮膚的爬行速度為每天0.5-5.0 mm,活動時的機械刺激及其排洩物會引起宿主皮膚劇癢,在夜間癢感通常更為強烈。

    疥蟲如何傳播?
    疥蟲的傳播和感染,與宿主的衛生狀況有關,通常經由與患者親密接觸或性行為而感染疥蟲;帶有疥蟲的衣服和被褥,也可能傳播疥蟲,但此途徑並不常見。在室溫下,疥蟲離開人體皮膚尚可存活2-4天,在礦物油中可存活7天之久,在50℃的環境中10分鐘即死亡,卵在室溫下約可存活10天。濕度高及低溫之環境,有助於疥蟲之存活。


    疥蟲的生活史(圖一)
    疥瘡的臨床症狀與病灶表現,與疥蟲的生活史有密切相關。疥蟲從卵長到成蟲需10-14 天,成蟲約可生存4-6週。雌雄成蟲在宿主皮膚表面交合後,雄蟲隨即死亡,而剛授精的雌蟲會選擇適當部位的皮膚鑽入,在數小時後開始產卵(ova),雌蟲每天可產2-3顆卵,總共可產40-90顆卵;3-4天後,幼蟲(larva)成熟,會從卵內將卵殼剪破後孵出,在隧道內生活1天左右,即離開隧道於皮膚表面自由爬行,再進入毛囊或皮膚皺摺內,自行掘出短小隧道;幼蟲在此短小隧道中經2-3天後形成稚蟲(nymph),數日後稚蟲蛻變成成蟲(adult mite),再爬行至皮膚表面為另一個世代之開始。約10%的卵可以成熟為成蟲。

    如何診斷疥瘡?
    1. 病史與臨床病灶
    (1) 疥瘡潛伏期的長短因人而異,一般而言,初次感染的潛伏期約為2-6個星期;劇癢,是疥瘡臨床上最重要的特徵,在夜深人靜時會更形顯著。
    在臨床病灶方面,受孕的雌蟲鑽入人體表皮待產,形成數釐米長、匍匐狀或波浪狀的線形突起病灶,即為典型的隧道(burrow)病灶(圖二),此原發性病灶是疥蟲感染特有的癥候,常在手指指蹼、手腕屈側、腋下、手肘、腰際、陰莖、陰囊或女性的乳暈可以看到。
    皮疹的面積或位置與疥蟲的分布沒有關聯,而與被感染者的免疫狀態有關。疥蟲感染後,人體的免疫系統對疥蟲的蟲體或排泄物產生致敏化,呈現與其他過敏性疾病類似的Th2 (T helper 2)的體液型免疫反應,經由淋巴介白素(interleukin, IL)-4, 5, 10& 13的作用,被感染的皮膚產生過敏性的發炎反應,而出現紅色丘疹、膿疱、結節(圖三)、斑塊、水疱或抓傷等次發性病灶;在某些曾受過疥蟲感染的患者身上,再次感染疥蟲時,臨床症狀出現的時間會大幅縮短,甚至在數小時到一天內就出現。

    (2) 嬰兒與幼童的疥瘡
    常見在軀幹出現廣泛性濕疹病灶,手掌和腳掌有隧道病灶;也會侵犯臉部與頭皮(圖四),與成人的疥瘡有所不同。

    (3) 結痂型(或挪威型)(crusted or Norwegian)疥瘡
    1847年,挪威的Boeck報告了兩位痲瘋患者身上不尋常的一種疥瘡型態(5),四年後Hebra參訪挪威,也發現類似的案例,因此將這種型態的疥瘡命名為scabies norvegica Boeckii。挪威型疥瘡在挪威以外的國家也可看到,以歐洲最多,美國和英國的報告較少,因此”挪威型”這個名稱較不恰當,應改稱”結痂型”疥瘡較為適當。
    此類患者身上病灶眾多、分布廣泛,主要感染手和腳,也經常出現在頭皮、臉部、膝蓋或指甲下側,因滲出液多、角化過度,呈現出結痂、厚皮的外貌(圖五),而非傳統典型的隧道樣病灶,這些痂皮中都佈滿了蟲體。
    結痂型疥瘡經常出現在免疫機能不全(如:AIDS,痲瘋病)、遊民、營養缺乏、中風、感覺性神經疾病、惡性腫瘤、失智症、精神病患、接受強效外用皮質類固醇或口服皮質類固醇治療的患者身上。免疫系統的異常和對癢的感受出現問題,會導致患者身上的疥蟲大量繁殖,數量常常成千上百,甚至多達百萬;這種疥蟲與傳統型疥瘡中的疥蟲不同,對環境的忍受度較好,以脫落在寢具和衣物上的皮屑維生,離開宿主可以存活長達1個星期。另外也有健康的孕婦感染結痂型疥瘡的案例報告,可能與懷孕時期免疫耐受的改變有關。

    2. 皮膚刮屑氫氧化鉀(skin scraping KOH)顯微鏡檢查
    皮膚刮屑氫氧化鉀顯微鏡檢查,是診斷疥瘡的重要方法。以裸眼或放大鏡檢視,選取臨床上可疑的疥瘡病灶,以指縫、手腕或腋下之原發性隧道病灶或沒抓破的丘疹病灶為佳(老人可以選擇肩膀、背部或腹部病灶),若病灶某一端有黑點,可能代表有疥蟲存在。以塗有薄層礦物油的解剖刀片,刮取病灶與周圍皮膚,刮取時最好刮到上部真皮,出現輕微點狀出血為佳(代表整層表皮已被完全刮下,吸附於刀片上)。將刮下來的組織置於載玻片上,不加10% KOH (potassium hydroxide),先在顯微鏡下尋找疥蟲硬化的排泄物(scybala);之後加入10% KOH,稍微隔火加熱促進反應後(可溶解皮膚角質與其他雜質),在顯微鏡下尋找蟲體(圖六)、蟲卵(圖七)或蟲體斷肢。但在實際經驗中,皮膚刮屑氫氧化鉀顯微鏡檢查的敏感度較低,因此即使沒有找到疥蟲相關證據,並無法排除疥瘡的可能。

    3. 皮膚切片檢查
    皮膚切片並非疥瘡的常規檢查,當臨床上遇到不典型的病灶表現時,才會以皮膚切片檢查來輔助鑑別診斷,可以看到疥蟲蟲體與發炎細胞的浸潤(圖八)。

    疥瘡須與哪些疾病做鑑別診斷?
    老年性皮膚炎、搔抓性皮膚炎、異位性皮膚炎、藥物疹、蕁麻疹、與全身性疾病有關的癢、皮膚淋巴瘤皮膚肥大細胞症(mastocytosis)、寄生蟲妄想症、乾癬…等

    結  語
    疥瘡的診斷並不容易,臨床上對於有夜間加重、難以緩解的劇癢患者,且患者來自擁擠、不夠衛生的環境、或有免疫不全的問題等,皆應提高警覺,高度懷疑疥瘡的可能性。
     
    圖一 疥蟲的生活史(摘自http://www.indepthlearning.org 2006年10月10日)

     
    圖二 手指指蹼上的線形隧道(burrow)病灶。

     
    圖三 8月大女嬰,臉上有散在性丘疹樣病灶,皮屑經顯微鏡檢查後證實為疥瘡。

     
    圖四 75歲男性疥瘡患者,全身劇癢併廣泛性紅色丘疹與結節。

     
     
    圖五 結痂型疥瘡。35歲遊民,全身劇癢數個星期,身上有眾多分布廣泛的丘疹與結痂,特別在手背、指側、手腕和腳趾,有角化過度的結痂病灶,痂皮中有大量的卵、卵殼、疥蟲幼蟲與成蟲。


     
    圖六 顯微鏡下的成年疥蟲(400X)。

     
    圖七 顯微鏡下孵化的卵殼與含有幼蟲的卵(400X)(高雄榮民總醫院皮膚科劉勇佺醫師提供)。

     
    圖八 疥瘡病灶的皮膚切片(H&E染色),顯示在角質層中有疥蟲蟲體,表皮和上真皮層有大量嗜伊紅球(eosinophil)的浸潤(200X)(高雄榮民總醫院皮膚科劉勇佺醫師提供)。

     

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