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  • 疥瘡的治療
  • 林祺彬皮膚科診所 / 林祺彬醫師
  • 1.    殺疥劑(scabicide) (表1)

    (1) Benzyl benzoate(苯甲酸苄酯)
    Benzyl benzoate為一般醫療人員所俗稱的BB solution(10% or 25%),能夠殺死寄生性節肢動物,在開發中國家普遍用來治療疥瘡,對頭蝨與陰蝨等感染亦具療效,但先進國家,如:美國,較少使用此藥物。Benzyl benzoate具刺激性,應避免接觸臉部、眼睛、黏膜、尿道口或開放性傷口,以免造成接觸性皮膚炎;盡量不要使用於嬰兒或兒童,若不得已必須使用時,應將藥品稀釋(1:1或1:2),以減少藥劑的刺激性。若不慎誤服大量藥品,可能會造成中樞神經刺激及痙攣的副作用,甚至死亡。
    使用此種藥物有多種方法,最常見的治療方式為全身沐浴乾淨後,頸部以下全身塗抹薄層藥水,24小時後清洗全身,連續塗抹2-3天,必要時 7-10天後可重複治療。

    (2) Permethrin(百滅寧)
    Permethrin是一種合成的除蟲菊殺蟲劑(pyrethrin的衍生物),1985年上市(在美國為ElimiteTM,在英國為LyclearTM),在先進國家為治療疥瘡的第一線用藥,美國疾病管制局(CDC)建議5%的permethrin為治療疥蟲感染的首選藥物。此藥劑無臭味,不會沾染衣物,對光和熱都很穩定,單次治療即非常有效,可以殺死疥蟲成蟲和蟲卵。有報告顯示單次的外用permethrin治療,高達97.8%的患者有效。
    Permethrin不會經皮吸收,在人體的代謝與排泄也很快,對哺乳類動物的毒性很低,對眼睛、皮膚或黏膜的刺激性較輕微,但有時會引起咳嗽的副作用。

    (3) Sulfur ointment(硫磺油膏)
    2-10%的沉澱硫加在凡士林中(以6%的濃度為最佳),毒性低、安全性很好,可用於幼童與孕婦,需多次治療。但是有異味與沾染衣物的副作用。

    (4) Lindane(六氯苯)
    Lindane的成分是Gamma-benzene hexachloride (γ-BHC),藥劑費用不貴,比benzyl benzoate 容易使用,但比permethrin的毒性大,主要為神經毒性,會造成皮膚麻木、焦慮、躁動不安、顫抖或癲癇等副作用,意外食入時會造成神經系統受損、甚至死亡。Lindane因有致癌疑慮,目前在很多國家是禁用的。
    (5) Crotamiton
    Crotamiton是一種殺蟲劑,具有殺菌與止癢的作用,可用來治療疥瘡,並防止二次感染的發生,但藥效較差,可以用作治療孩童時的輔助藥劑。

    (6) Mesulphen
    Mesulphen(2-7-Dimethylthianthrene),為純有機體的硫磺化合物,對於皮膚較不刺激,對於內臟亦無副作用,殺菌力猛烈且易滲透到皮膚。除了殺疥蟲的療效外,還有顯著的止癢與消炎的效果。

    (7) Malathion(馬拉松)
    0.5% malathion水溶液在文獻顯示可以達到80%的治癒率。

    (8) Ivermectin(艾弗麥克素)
    口服的ivermectin(在美國為StromectolTM,在加拿大為Mectizan TM),對大部分常見的腸道寄生蟲(絛蟲除外)、蹣蟲和部分蝨子的感染是有療效的。Ivermectin經由肝臟代謝,生物可利用率高,治療劑量為150-200μg/kg(60kg需9-12mg),空腹使用, 4小時後藥物的血清濃度可達尖峰值。Ivermectin選擇性地與蟲體神經元突觸間的GABA-gated氯離子通道結合,使細胞中的氯離子濃度上升,神經衝動停止,造成蟲體麻痺後死亡;人體的GABA-gated氯離子通道只存在於中樞神經中,ivermectin無法通過血腦障壁,因此不會影響到人類等哺乳類動物,而只會選擇性地癱瘓無脊椎動物。
    單一劑量的ivermectin治癒率可達70%,如果兩週後再接受另一劑量的治療,則可達到95%的治癒率。Ivermectin此藥在人體的安全性佳,但可能有頭痛、癢感、關節與肌肉疼痛、發燒、皮疹、淋巴腫大與嗜伊紅球增高等副作用。



    殺疥藥物之抗藥性
    Lindane, crotamiton, benzyl benzoate都有性案例的報告,permethrin的抗藥性也有日益增多的情形;ivermectin在人類的抗藥性,只有過兩個案例的報告。
     
    2. 其他藥物
    (1) 抗組織胺(antihistamine)
    口服抗組織胺,特別是有鎮靜嗜睡效果的,如: chlorphenamine maleate, diphenhydramine hydrochloride, cyproheptadine hydrochlorid, hydroxyzine等,可減輕患者癢感、減少過度搔抓,以避免“癢-抓-癢”(itch-scratch-itch)的惡性循環進一步惡化,防止皮膚障壁(skin barrier)破壞而加重發炎或引起感染。

    (2) 三環抗憂鬱劑(tricyclic antidepressant)
    三環抗憂鬱劑,如doxepin hydrochloride,頻繁使用於皮膚科中有搔癢主訴的患者,它可以同時拮抗H1和H2等多種接受器,具有嗜睡、鎮靜與抗憂鬱的效果,對於劇癢的患者極有助益。

    (3) 鎮定安眠類藥物
    Benzodiazepine類藥物,如: alprazolam, diazepam, lorazepam等,可以緩解患者因癢造成的焦慮感,減少搔抓。

    (4) 角質溶解劑(keratolytic)
    角質溶解劑,如:水楊酸(salicylic acid),可去除老舊角質,讓殺疥藥劑更容易滲透,達到殺死病灶中的蟲體或蟲卵,特別對於結痂型疥瘡的患者,更應加強角質溶解劑的使用。

    (5) 外用皮質類固醇(topical corticosteroid)
    當疥蟲或蟲卵被藥物殺死後,先前因免疫反應所形成的次發性皮膚病灶仍然存在,因此癢感可能還會持續,有時需在醫師的指示下適度地使用中弱效的外用皮質類固醇藥膏,如: betamethasone valerate, hydrocortisone,以緩解癢感。
    (6) 外用calcineurin inhibitor
    疥瘡結節,是以T細胞為主的假淋巴瘤樣病變(pseudolymphoma),某些結節對於殺疥劑與外用皮質類固醇的治療反應不佳,患者會有持續性劇癢,有文獻顯示外用calcineurin inhibitor(如: pimecrolimus)可治療此種結節。

    (7) 抗生素
    疥瘡患者的皮膚因反覆的搔抓會破壞皮膚障壁,引發次發性細菌感染,嚴重者會造成敗血病。適當使用外用或口服抗生素,可控制鏈球菌或金黃色葡萄球菌的感染,減少細菌感染可能的後遺症,如:腎炎與風濕熱。

    3. 不同患者族群的治療考量
    (1) 嬰兒與孕婦的治療
    5% permethrin不會經皮吸收、不殘留體內、毒性低與低刺激性的特性,成為治療嬰兒與孕婦疥瘡的首選藥物。在開發中國家,較常使用的是硫磺油膏,質感雖油膩,但刺激性與毒性皆較小。Crotamiton在幼兒與嬰兒的使用也是安全的,但是療效較差。Benzyl benzoate在開發中國家的使用較普遍,但此藥的高刺激性常造成患者皮膚發紅灼熱,因此當使用於皮膚較敏感或皮膚障壁缺損的患者時,應將藥劑稀釋至約10%的濃度(25%的benzyl benzoate與水約1:1稀釋),以減少其副作用。

    (2) 結痂型疥瘡的治療
    以單一劑量ivermectin治療結痂型疥瘡的效果有限,需合併外用殺疥劑治療。

    (3) 封閉性社群的疥瘡爆發
    單一劑量的ivermectin用於流行性疥瘡爆發的治療是方便而有效的,30%的患者在1週後治癒,88%的患者在4週後、95.5%的患者在8週後可治癒。

    4. 治療須知

    (1) 治療前應給予患者與其家屬詳細的口頭和書面衛教,以增加治療的完成度。
    (2) 患者的家人與親密接觸者即使沒有症狀也要接受治療,以減少潛伏期疥蟲的進一步傳播。
    (3) 患者在治療後,搔癢症狀會持續數週,可能為皮膚的免疫反應所造成,不一定為治療失敗。
    (4) 對於結痂型疥瘡患者,務必加強物理性去除角質,如:沐浴時以毛巾或海棉搓洗患部。
       
    結  語
    目前國內殺疥劑的選擇有限,先進國家較常使用的permethrin和ivermectin在國內都不易取得,大部分醫療院所都只有benzyl benzoate和lindane可使用,因此在治療上需謹慎且小心可能的副作用;並加強對患者與其家屬或照顧者的衛教,以強化醫囑的遵循性。
     

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